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患者信息
*
患者姓名：
出生日期：
體重(kg)：
性別：
男
女
民族：
聯系方式：
原患疾?。?/td>
既往藥品不良反應/事件：
無
不詳
家族藥品不良反應/事件：
相關重要信息：
吸煙史
飲酒史
妊娠期
肝病史
腎病史
過敏史：
其他：
藥品信息
藥品
懷疑藥品
并用藥品1
并用藥品2
批準文號：
*
藥品名稱：
生產廠家：
生產批號：
用法用量：
用藥時間：
用藥原因：
不良反應信息
*
不良反應癥狀：
不良反應/事件的結果：
痊愈
好轉
未好轉
不詳
有后遺癥
后遺癥表現：
死亡
死亡時間：
直接死因：
停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？
是
否
不明
未停藥或未減量
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件？
是
否
不明
未再使用
對原患疾病的影響：
不明顯
病程延長
病情加重
導致后遺癥
導致死亡
報告人信息
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報告人姓名：
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