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患者信息
*
患者姓名:
出生日期:
體重(kg):
性別:
男
女
民族:
聯系方式:
原患疾?。?/td>
既往藥品不良反應/事件:
無
不詳
家族藥品不良反應/事件:
相關重要信息:
吸煙史
飲酒史
妊娠期
肝病史
腎病史
過敏史:
其他:
藥品信息
藥品
懷疑藥品
并用藥品1
并用藥品2
批準文號:
*
藥品名稱:
生產廠家:
生產批號:
用法用量:
用藥時間:
用藥原因:
不良反應信息
*
不良反應癥狀:
不良反應/事件的結果:
痊愈
好轉
未好轉
不詳
有后遺癥
后遺癥表現:
死亡
死亡時間:
直接死因:
停藥或減量后,反應/事件是否消失或減輕?
是
否
不明
未停藥或未減量
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件?
是
否
不明
未再使用
對原患疾病的影響:
不明顯
病程延長
病情加重
導致后遺癥
導致死亡
報告人信息
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報告人姓名:
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