2023年醫保目錄調整即將啟動，大批藥品支付范圍或生變。
 

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2023醫保目錄網上申報即將開始

大批藥品支付限制或調整

2023年醫保目錄網上申報馬上開始，具體時間為7月1日9點，截至7月14日17:00。

6月28日，國家醫保局官網發布關于《2023年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》及相關文件公開征求意見情況的通告，國家醫保局在6月9日至6月15日在官網向社會公開征求意見建議。期間，國家醫保局共收到137條建議。

醫保藥品目錄申報范圍每年有所不同。今年在“目錄內西藥和中成藥”中增加“2023年12月31日協議到期，適應癥或功能主治未發生重大變化，因適應癥或功能主治與醫保支付范圍不一致，主動申請調整支付范圍的談判藥品。”

今年的醫保目錄，后續或有一批企業調整藥品支付范圍。

6月28日，由米內網主辦的米思論證：頂層洞察大會上，一位專家表示，適時推出醫保支付標準。藥品國家談判既談價格又談醫保支付標準，或者只談醫保支付標準。對已經續約兩次以上的集采藥品實行醫保支付標準，使這種更科學更市場化的價格發現工具在藥品價值形成機制中起主導作用。

2022年醫保藥品目錄中，不少藥品醫保支付限制有變，目前還有700個藥品（分項統計未去重）有相應支付限制，包括7個方面：263個西藥限制患者和適應癥使用；63個中成藥限制患者和適應癥使用；37個西藥限二線用藥；40個中藥注射劑限二級以上醫療機構使用；268個談判/競價藥品有支付限制（西藥236個，中藥32個）；16個藥品限制兒童、新生兒使用（西藥9個，中藥7個）；13個藥品限制支付保險（西藥11個，中藥2個）。

根據IQVIA一份關于《2022年醫保目錄調整洞察與思考》的報告，醫保支付范圍管理放寬，新準入藥品支付范圍趨于與說明書一致；原帶有支付限制的395個藥品，其中118個調整了支付范圍；108個新準入藥品中，只有4個藥品的支付范圍有限制性描述，其余絕大多數藥品支付范圍與說明書一致；3個談判目錄藥品轉入常規目錄直接取消了支付限制：達格列凈片、甲磺酸侖伐替尼膠囊、恩扎盧胺軟膠囊。

醫保報銷支付限制一般包含：限制患者和適應癥使用；限制支付保險；限二線用藥；限二級以上醫療機構使用；限發病時間；限使用時段（如手術前后）等情況。

其實，早在2021年，國家醫保局就開始對醫保支付限定調整進行試點。在試點過程中，部分化藥和中成藥，如注射用甘氨雙唑鈉、艾瑞昔布片、鹽酸阿比多爾片、丹紅注射液等30種藥品被納入試點范圍，按照規則重新確定醫保支付標準，并將支付范圍恢復至藥品說明書。

一些藥品在醫保支付限定調整后，銷量出現了明顯的變化。以丹紅注射液為例，米內網數據顯示，2021年在中國公立醫療機構的終端銷售額超過10億元；2022年1月被取消醫保支付限制后，其2022年上半年在中國公立醫療機構終端的增速實現了止跌，并回升8%，銷售額超過7億元。

一直以來，從維護患者用藥公平、改善醫患關系、便于臨床合理施治的角度，國家醫保局認為有必要將目錄內藥品支付范圍逐步恢復至藥監部門批準的藥品說明書范圍，將用藥選擇權、決策權真正還給臨床醫生。

下一步，國家醫保局將根據試點進展情況，在確?；鸢踩突颊哂盟幑降那疤嵯?，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內更多藥品的支付范圍恢復至藥品說明書范圍。

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醫保支付限制調整/取消

如何影響產業

醫保支付限制調整，部分藥品在臨床上將獲得更多的應用場景。醫保藥品限定支付范圍對維護基金安全、防止藥品濫用發揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍限制了醫生臨床合理用藥。醫保制度改革不斷推進下，醫保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥的因素。

藥品限定支付范圍還在不斷調整。國家醫保局表示，通過近年來積極開展國家組織藥品集中帶量采購、藥品目錄準入談判，全力推進DRG、DIP等支付方式改革，強化醫?；鸨O管等，藥品使用監督管理能力和水平顯著提高，在說明書之外再對藥品支付范圍進行限定的必要性已大幅降低。

不過，藥品支付限定調整涉及基金安全，復雜又敏感。2022年的目錄調整對限定支付范圍進行了優化，即對于新準入和續約的品種，醫保支付范圍根據企業申報情況確定，原則上與說明書保持一致。

近年來，在醫保限定支付不斷調整的過程中，部分醫療機構出現超限制用藥等行為，直接面臨罰款。

國家醫保局公布的《2022年度醫?；痫w行檢查情況公告》中指出，43家醫療機構存在將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?；鸾Y算這類問題，約占總檢查醫療機構數量（48家）的90%。

根據相關規定，醫療保險統籌基金支付《藥品目錄》內藥品所發生的費用，必須由醫生開具處方或住院醫囑，參?；颊咦孕匈徺I藥品發生的費用，由個人賬戶或個人自付。要想符合報銷條件，還需在限制范圍內使用醫保藥品。

上述專家認為，需要完善多元支付體系。由于我國基本醫保的功能定位和基本醫保資源的有限性，把所有醫藥技術創新都納入基本醫保，由醫保報銷所有的創新藥品和技術是不現實的。

2023年國家藥品目錄調整分為準備（5-6月）、申報（7-8月）、專家評審（8-9月）、談判/競價（9-11月）、公布結果（11月）5個階段。

國家醫保局要求，醫保目錄調整申報納入目錄的藥品和申報調整醫保支付范圍的目錄內藥品，原則上申報的支付范圍與藥品說明書適應癥或功能主治一致。接下來，一批藥品醫保支付限制或要調整了。

文章來源：顏色  賽柏藍